Quyền lợi BHYT khi đi KCB trái tuyến tại bệnh viện 108

Nội dung câu hỏi:

Cho tôi hỏi 1 vấn đề: Quyền lợi BHYT khi đi KCB trái tuyến tại bệnh viện 108. Tôi đăng ký nơi khám chữa bệnh ở bệnh viện đa khoa Đông Anh bây giờ tôi muốn xin bác sĩ chuyển lên Bệnh viện quân đội 108 thì có đúng tuyến không? Mức hưởng của tôi là bao nhiêu và tôi có được BHYT chi trả tiền thuốc và tiền giường bệnh không?

---

• Mức hưởng BHYT khi khám bệnh trái tuyến
• Điều trị nội trú có được BHYT chi trả tiền giường bệnh?

---

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Bệnh viện 108 thuộc tuyến nào?

Theo Điều 4, Thông tư 46/2016/TT-BQP cũng quy định rõ 05 BVTW thuộc Bộ Quốc phòng gồm:

1. Bệnh Viện 108

2. Bệnh viện quân y 175

3. Viện Y học cổ truyền Quân đội

4. Bệnh viện quân y 103

5. Viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác

Như vậy, bệnh viện 108 là 1 trong 5 bệnh viện tuyến trung ương thuộc bộ quốc phòng.

Quyền lợi BHYT khi được chuyển tuyến lên bệnh viện 108 (đúng tuyến)’

– Điều kiện để được chuyển tuyến lên Bệnh viện 108 

Căn cứ Khoản 1 Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT quy định Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

Điều kiện 1, bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

Điều kiện 2, căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

Điều kiện 3, trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).

Khi bạn thỏa mãn 3 điều kiện vừa nêu ở trên, bệnh viện tuyến dưới (bệnh viện Đông Anh) sẽ viết giấy chuyển tuyến cho bạn lên khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến trên.

– Mức hưởng BHYT khi được chuyển tuyến

Khi bạn được bệnh viện tuyến dưới viết giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế lên bệnh viện quân đội 108, mức hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế của bạn sẽ được hưởng là mức hưởng khám, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định tại khoản 1 điều 22 luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014). cụ thể:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Như vậy, nếu bạn thuộc một trong các đối tượng :

– Cựu chiến binh, người thuộc hộ nghèo, sĩ quan quân đội, sĩ quan công an, thân nhân liệt sĩ… thì bạn sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi có giấy chuyển tuyến lên bệnh, viện 108.

– Người đang hưởng lương hưu, người thuộc hộ cận nghèo… bạn sẽ được hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi có giấy chuyển tuyến lên bệnh viện quân đội 108.

– Nngười đang hưởng trợ cấp thất nghiệp, người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình, học sinh, sinh viên… bạn sẽ được hưởng mức quyền lợi bảo hiểm y tế là 80% khi có giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế lên bệnh viện 108.

Quyền lợi BHYT khi đi KCB trái tuyến tại bệnh viện 108

Trong trường hợp bạn đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện 108 (không có giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế hoặc giấy chuyển tuyến theo yêu cầu) thì bạn chỉ được hưởng mức quyền lợi bảo hiểm y tế trái tuyến trung ương theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014). Cụ thể như sau:

– 40% khi điều trị nội trú ( nằm viện) khi thẻ bảo hiểm y tế của bạn có mức hưởng quyền lợi cao nhất là 100%.

– 38% khi điều trị nội trú nếu mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn cao nhất là 95%.

– 32% chi phí nằm trong danh mục bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú nếu mức hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế cao nhất của bạn là 80%.

– Trong tất cả trường hợp đi khám bệnh trái tuyến tại bệnh viện 108 (điều trị ngoại trú) người có thẻ bảo hiểm y tế đều không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

BHYT có chi trả tiền thuốc và giường bệnh không?

Căn cứ tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:

“2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”

Như vậy, theo quy định này BHYT có chi trả chi phí đối với thuốc, hóa chất, vật tư ý tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong phạm vi chi phí khám chữa bệnh trái tuyến của người bệnh. Do đó, nếu bạn sử dụng những loại thuốc có trong danh mục mà Bộ Y tế quy định thì bạn sẽ được BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng trái tuyến. Ngoài ra, nếu bạn điều trị nội trú thì bạn cũng được BHYT chi trả tiền giường bệnh nếu điều trị tại các khoa quy định trong phụ lục II về giá dịch vụ giường bệnh do BHYT chi trả ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT.