Thẻ BHYT K3 có được điều trị ngoại trú tại bệnh viện trung ương không?
Xin chào tổng đài tư vấn, cho em hỏi bố em năm nay 53 tuổi, làm nghề tự do, vừa rồi có được địa phương cấp cho thẻ BHYT với mã K3 nhưng em không biết K3 có ý nghĩa như thế nào? Trường hợp mà bố tôi có thẻ BHYT này thì quyền lợi đi khám chữa bệnh được bao nhiêu %? Khi đi ngoại trú chụp động mạch vành tại bệnh viện trung ương Huế thì bảo hiểm xã hội thanh toán như thế nào? Mong nhận được giải đáp, xin cảm ơn rất nhiều.
- Ý nghĩa của chữ K1, K2, K3 ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định
- Khám chữa bệnh trái tuyến với đối tượng K3 tại bệnh viện 108 Hà Nội
Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, thẻ BHYT có ký hiệu K3
Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 và Khoản 4 Điều 4 Quyết định số 1351/QĐ-BHXH quy định như sau:
“Điều 4. Mã nơi đối tượng sinh sống
Mã nơi đối tượng sinh sống, gồm 02 ký tự ký hiệu vừa bằng chữ vừa bằng số, cụ thể:
3.Ký hiệu K3: là mã nơi người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định của pháp luật.”
Bên cạnh đó, theo quy định tại Điểm h Khoản 3 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 thì:
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
3.Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;”
Như vậy, theo quy định trên dẫn chiếu đến trường hợp của bạn; bố bạn năm nay 53 tuổi, làm nghề tự do, vừa rồi có được địa phương cấp cho thẻ BHYT với mã K3. Do đó, trường hợp này bố bạn thuộc đối tượng tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
Thứ hai, quyền lợi BHYT với mã K3
Căn cứ Điểm a Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;”
Như vậy, trường hợp bố bạn có thẻ BHYT với mã K3 thì khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí theo quy định.
Thứ ba, thẻ BHYT K3 có được điều trị ngoại trú tại bệnh viện trung ương không?
Căn cứ theo khoản 5 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”
Như vậy, theo quy định trên thì khi bố bạn đi khám chữa bệnh ngoại trú chụp động mạch vành tại bệnh viện trung ương Huế mà không có giấy chuyển tuyến sẽ không được BHYT thanh toán chi phí. Chỉ trong trường hợp bố bạn nhập viện điều trị nội trú mới được hưởng 100% chi phí.
Nếu bạn còn vấn đề thắc mắc cần giải đáp; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn; giải đáp trực tiếp.
->Quyền lợi của đối tượng K3 khi đi khám chữa bệnh
