Đi khám bệnh vào thứ 7 có được chi trả BHYT hay không?

Mục lục

Nội dung câu hỏi:

Thứ bảy vừa rồi tôi có đi khám bệnh nhưng khi tôi khám xong thì bệnh viện trả lời không hỗ trợ chi trả BHYT vì tôi đi khám bệnh vào thứ 7. Vậy tổng đài cho tôi hỏi bệnh viện trả lời không hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh này là đúng hay sai? Tôi xin cảm ơn ạ.

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn về vấn đề đi khám bệnh vào thứ 7 có được chi trả BHYT hay không; chúng tôi xin trả lời như sau:

Đi khám bệnh vào thứ 7 có được chi trả BHYT không?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 10 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

10. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ:

a) Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế;

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.”

Theo đó, việc đi khám, chữa bệnh vào ngày nghỉ vẫn được chi trả như đi khám, chữa bệnh vào những ngày trong tuần. Mức hưởng bảo hiểm y tế vẫn được hưởng theo mức của đối tượng tham gia như đi khám, chữa bệnh vào các ngày trong tuần.

Tuy nhiên, trường hợp này chỉ áp dụng khi cơ sở y tế có tổ chức khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ, phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.

Như vậy, trong trường hợp này, bạn không trình bày cụ thể về việc bệnh viện này có khám bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ không nên chúng tôi xin tư vấn như sau:

+) Nếu bệnh viện nơi bạn đi khám, chữa bệnh không tổ chức khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ thì bạn sẽ không được hưởng quyền lợi về bảo hiểm y tế và phải tự mình chi trả chi phí khi đi khám, chữa bệnh.

+) Nếu cơ sở y tế tổ chức khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong ngày nghỉ, ngày lễ và đã bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện thì bạn sẽ được hưởng theo mức trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng mà bạn tham gia. Ngoài ra, bạn phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế.

Đi khám chữa bệnh vào thứ 7 có được thanh toán lại tiền không?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 4 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.”

Theo những quy định nêu trên, khi người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh đúng nơi đăng kí khám, chữa bệnh ban đầu nhưng không thực hiện đúng theo thủ tục khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế thì sẽ được thanh toán trực tiếp hay còn được gọi là thanh toán lại chi phí được hưởng bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Như vậy, khi người có thẻ bảo hiểm y tế Đi khám vào ngày Thứ 7 đúng nơi đăng kí khám, chữa bệnh ban đầu mà cơ sở y tế đó không tổ chức khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày thứ 7 thì người có thẻ bảo hiểm y tế có thể đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán lại chi phí cho mình.

Lưu ý: Trong trường hợp thanh toán lại chi phí nằm trong danh mục bảo hiểm y tế trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội khi đi khám, chữa bệnh vào chủ nhật thì mức thanh toán lại tối đa chỉ là 0.15*1.800.000=270.000 đồng khi điều trị ngoại trú và tối đa 0.5*1.800.000=900.000 đồng khi điều trị nội trú tại cơ sở y tế đăng kí ban đầu.

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 19006172

Thủ tục – hồ sơ thanh toán trực tiếp tiền Bảo hiểm y tế;

Căn cứ Điều 28 và Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì thủ tục – hồ sơ thanh toán lại tiền khám chữa bệnh BHYT như sau:

Bước 01: Chuẩn bị hồ sơ:

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này;

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Ngoài ra bạn có thể tham khảo bài viết :

Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi đối với câu hỏi của bạn về vấn đề đi khám bệnh vào thứ 7 có được chi trả BHYT hay không. Mọi thắc mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: