Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính có được hưởng bảo hiểm y tế

Mục lục

Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính có được hưởng bảo hiểm y tế

Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính có được hưởng bảo hiểm y tế? Mẹ tôi có BHYT hưu trí đăng kí khám chữa bệnh ở BV Quận. Khi mẹ tôi bị đau quặn ở bụng rất đau lúc khoảng 21h và tôi có đưa mẹ đi cấp cứu ngay BV đăng kí BHYT. Ở đó mẹ tôi được chụp x quang, siêu âm, tiêm thuốc giảm đau ở khoa cấp cứu.

Sau đó khoảng 1 tiếng BS ra bảo tôi đóng viện phí và nói là do tôi đi khám ngoài giờ nên không được hưởng BHYT. Vậy cho tôi hỏi trường hợp như thế BV đúng hay sai? Nếu BV sai thì tôi có thể nhận lại tiền BHYT đúng quy định bằng cách nào?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho công ty chúng tôi. Với câu hỏi khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính có được hưởng bảo hiểm y tế của bạn, Tổng đài tư vấn xin được trả lời bạn như sau:

Căn cứ theo quy định tại khoản 1 Điều 16 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, người tham gia bảo hiểm y tế có thẻ BHYT có căn cứ để được hưởng các quyền lợi bảo hiểm y tế:

“1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.”

Ngoài ra, căn cứ theo quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, phạm vi người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT được quy định như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.“

Bên cạnh đó, đối với những trường hợp bệnh viện không thanh toán do khám chữa bệnh không đúng trình tự, thủ tục, người tham gia BHYT có thể trực tiếp thanh toán chi phí khám; chữa bệnh tại cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014:

“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Như vậy, việc đi khám, chữa bệnh trong giờ hành chính hay ngoài giờ hành chính của bạn đều được BHYT chi trả khi bạn đã tham gia BHYT, có xuất trình thẻ BHYT và thẻ BHYT của bạn vẫn trong thời hạn sử dụng. Tuy nhiên, việc đi khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính là không đúng thủ tục khám chữa bệnh BHYT nên bạn phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện bạn tham gia điều trị .Sau đó bạn có quyền làm hồ sơ thanh toán lại BHYT tại cơ quan BHXH huyện nơi bạn tham gia BHYT.

Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 19006172

Thứ hai, về thủ tục thanh toán lại tiền bảo hiểm y tế;

Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì hồ sơ gia đình bạn cần chuẩn bị bao gồm:

– Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

– Thẻ bảo hiểm y tế kèm chứng minh nhân dân;

– Giấy ra viện; phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

– Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Kết luận:

Như vậy, trong trường hợp của bạn đi khám bệnh ngoài giờ hành chính nên không được bệnh viện thanh toán bảo hiểm y tế. Khi đó, bạn có thể nộp hồ sơ để được thanh toán lại chi phí khám, chữa bệnh.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo một số bài viết:

Những chi phí khám chữa bệnh nào được thanh toán lại?

Khám chữa bệnh vào ngày nghỉ có được hưởng BHYT không?

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp

Xem thêm: