Mức hưởng chi phí khám chữa bệnh cho đối tượng DK2
Mức hưởng chi phí khám chữa bệnh cho đối tượng DK2? Cho tôi hỏi tôi có thẻ bảo hiểm thuộc DK2 khi tôi đi khám ở bệnh viện tuyến huyện thì các bác sỹ ở đây nói không sao, nhưng khi tôi đi khám ở bệnh viện tuyến tỉnh thì bác sĩ chỉ định phải mổ. Vậy trong trường hợp này tôi phải chi trả bao nhiêu % tiền viện nếu thẻ tôi là đối tượng DK2.
- Đối tượng K2 đi khám chữa bệnh không đúng tuyến
- Quyền lợi của người thuộc hộ nghèo khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh
- Quyền lợi bảo hiểm y tế cho người nghèo
Tư vấn bảo hiểm y tế:
Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới công ty Tổng đài tư vấn. Đối với trường hợp về khám, chữa bệnh cho đối tượng DK2; chúng tôi xin tư vấn như sau:
Căn cứ Điểm c Khoản 1 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH quy định cấu trúc mã thẻ bảo hiểm y tế như sau:
” Điều 2. Cấu trúc mã thẻ bảo hiểm y tế
1. Hai ký tự đầu (ô thứ nhất): được ký hiệu bằng chữ (theo bảng chữ cái latinh), là mã đối tượng tham gia BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì mã đối tượng ghi trên thẻ BHYT là mã đối tượng đóng BHYT được xác định đầu tiên theo quy định tại Khoản 7, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT.
c) Nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng
– DK: Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn;”
Như vậy, bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do ngân sách nhà nước đóng.
Mức hưởng với đối tượng DK2 được quy định tại Điểm b Khoản 2 Điều 1 Quyết định 1351/QĐ-BHXH như sau:
“Điều 2. Cấu trúc mã thẻ BHYT
2. Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất
b) Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.”
Theo quy định này, đối tượng DK2 sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế. Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp khẩn cấp hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Khám chữa bệnh trái tuyến
Theo Điều 4 Quyết định 1351/QĐ-BHXH quy định về mã nơi đối tượng sinh sống như sau:
” Điều 4. Mã nơi đối tượng sinh sống
Mã nơi đối tượng sinh sống, gồm 02 ký tự ký hiệu vừa bằng chữ vừa bằng số, cụ thể:
2. Ký hiệu K2: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của pháp luật.
Những thẻ BHYT có mã nơi đối tượng sinh sống (ký hiệu: K1, K2, K3) khi tự đi KCB không đúng tuyến, được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (không cần giấy chuyển tuyến KCB)”.
Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”
Vậy:
Theo trường hợp của bạn thẻ bảo hiểm của bạn mang mã đối tượng DK2 nhưng bạn không nói cụ thể trên thẻ có mã K2 không nên chúng tôi trả lời như sau:
+) Nếu trên thẻ có mã K2 thì khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh và điều trị nội trú: Bạn được hưởng 60% chi phí khám, chữa bệnh; Từ ngày 01/01/2021 điều trị nội trú trái tuyến tỉnh sẽ được hưởng 100% chi phí BHYT.
+) Nếu trên thẻ không có mã K2 thì khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh và điều trị nội trú: Bạn được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh;
Lưu ý: Trong cả hai trường hợp trên mà bạn không điều trị nội trú sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế.
Trên đây là giải đáp của chúng tôi về vấn đề: Mức hưởng chi phí khám, chữa bệnh cho đối tượng DK2.
Ngoài ra, bạn có thể tham khảo bài viết:
Mức chi trả của bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến
Khám, chữa bệnh trái tuyến Trung ương
Trong quá trình giải quyết còn vấn đề gì thắc mắc về khám, chữa bệnh cho đối tượng DK2; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
