Chế độ BHYT khi KCB không đúng tuyến tại bệnh viện trung ương

Chế độ BHYT khi KCB không đúng tuyến tại bệnh viện trung ương

Em muốn hỏi về vấn đề: Em tham gia BHYT theo đối tượng là con của liệt sĩ thì mức hưởng BHYT của em sẽ là bao nhiêu %? Khi KCB không đúng tuyến tại bệnh viện trung ương thì có được hưởng gì không? Em có bảo hiểm đăng kí khám, chữa bệnh ở Bệnh viện Đa khoa Hà Nội. Mà em muốn đi khám da liễu ở Bệnh viện Da liễu Trung ương thì có được bảo hiểm chi trả không ạ?

Nếu trong trường hợp cấp cứu thì mức hưởng có gì khác hay không? Chi phí vận chuyển khi cấp cứu có được thanh toán không? Mong tổng đài tư vấn giúp em, em xin cảm ơn ạ.

---

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi về chế độ BHYT khi KCB không đúng tuyến tại bệnh viện trung ương; chúng tôi xin trả lời như sau:

Thứ nhất, về mức hưởng BHYT của con liệt sĩ

Căn cứ theo quy định tại điểm i khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;”

Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 thì:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;”

Như vậy, bạn thuộc đối tượng con của liệt sỹ tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng 100% chi phí khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định.

Thứ hai, chế độ BHYT khi KCB không đúng tuyến tại bệnh viện trung ương

Căn cứ Điểm a Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.“

Trường hợp khám, chữa bệnh tuyến trung ương, người tham gia BHYT sẽ được hưởng 40% chi phí khám chữa bệnh nếu điều trị nội trú. Còn nếu điều trị ngoại trú hoặc thăm khám thông thường thì phải tự chịu toàn bộ viện phí.

Dẫn chiếu đến trường hợp của bạn, bệnh viện Da liễu Trung ương là bệnh viện tuyến trung ương. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu của bạn là bệnh viện Đa khoa Hà Nội. Do vậy, khi khám trái tuyến trung ương, bạn phải tự chi trả viện phí cho mình khi điều trị ngoại trú. Trường hợp điều trị nội trú bạn sẽ được hưởng 40% chi phí khám chữa bệnh BHYT. Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Chuyển tuyến theo yêu cầu của gia đình và mức quyền lợi về BHYT

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ ba, mức hưởng BHYT trong trường hợp cấp cứu

Căn cứ theo Điểm a Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định như sau, 

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”

Như vậy, theo quy định trên thì trường hợp cấp cứu cần phải có xác nhận của bác sĩ và ghi vào hồ sơ; bệnh án thì mới được xác định là trường hợp đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Nếu bạn đáp ứng được điều kiện trên thì với đối tượng là con liệt sĩ bạn vẫn sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Thứ tư, chi phí vận chuyển khi cấp cứu

Căn cứ vào Khoản 1 Điều 26 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

“Điều 26. Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh

1. Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 7, 8, 9 và 11 Điều 3 Nghị định này trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện lên tuyến trên, bao gồm:

a) Từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh;

b) Từ tuyến huyện lên tuyến trung ương”.

Theo đó, khi bạn thuộc đối tượng thân nhân liệt sĩ trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện lên tuyến trên sẽ được thanh toán chi phí vận chuyển BHYT. Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Chi phí vận chuyển người bệnh lên tuyến trên được thanh toán như thế nào?

Trên đây là tư vấn của chúng tôi về chế độ BHYT khi KCB không đúng tuyến tại bệnh viện trung ương. 

Nếu còn vướng mắc về chế độ BHYT khi KCB không đúng tuyến tại bệnh viện trung ương; bạn vui lòng liên hệ Dịch vụ tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

->Thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến