KCB trái tuyến ở trạm y tế xã thì có được hưởng BHYT không?
Tôi muốn hỏi tôi mua BHYT hộ gia đình mà đi KCB trái tuyến ở trạm y tế xã thì tôi có được hưởng BHYT hay không? Thẻ của tôi sắp hết hạn, tôi phải gia hạn tại cơ quan BHXH như thế nào, tôi chỉ gia hạn thêm 5 tháng nữa có được không?
- Thế nào được coi là chuyển đúng tuyến và mức hưởng trái tuyến?
- Mức chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến;
Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, KCB trái tuyến ở trạm y tế xã thì có được hưởng BHYT không?
Căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 thì:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Đồng thời, căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định như sau:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.”
Hơn nữa, căn cứ theo quy định tại Khoản 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì:
“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế
d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;”
Như vậy, theo quy định trên các trường hợp áp dụng mức hưởng trái tuyến chỉ được áp dụng đối với các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung ương. Do bạn không nói rõ tuyến xã bạn KCB trái tuyến có nằm trong cùng 1 tỉnh hay không, nên chúng tôi sẽ tư vấn như sau:
+) Trường hợp xã khám trái tuyến nằm trong 1 tỉnh thì bạn sẽ được hưởng theo mức đúng tuyến.
+) Trường hợp xã khám trái tuyến nằm khác tỉnh thì bạn sẽ không được hưởng BHYT theo mức trái tuyến và bạn phải chi trả toàn bộ chi phí KCB.
Ngoài ra, nếu bạn đi KCB trái tuyến xã nếu chi phí KCB của bạn ở mức dưới 15% chi phí KCB thì bạn sẽ được BHYT chi trả 100%
Thứ hai, thủ tục gia hạn thẻ BHYT và phương thức đóng BHYT
Căn cứ theo quy định tại Quyết định 2616/HD-BHXH quy định như sau:
“III. Hồ sơ, thủ tục đóng tiền và cấp thẻ BHYT tự nguyện.
1. Hồ sơ:
– Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện (mẫu 01C/BHYTTN).
– Bản sao sổ hộ khẩu (kèm theo bản chính để đối chiếu).
(Nếu là người tạm trú thì cung cấp bản sao sổ tạm trú kèm theo bản chính để đối chiếu, hoặc giấy xác nhận của cơ quan công an cấp tại thời điểm đăng ký).
– Giấy chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có dán ảnh (để đối chiếu).
– Trường hợp gia hạn thì bổ sung thêm bản sao thẻ BHYT.“
Để gia hạn thẻ BHYT bạn phải chuẩn bị những hồ sơ nêu trên và gia hạn thẻ BHYT trực tiếp tại các đại lý thu hoặc cơ quan BHXH quận, huyện nơi bạn có sổ hộ khẩu/ sổ tạm trú.
Đồng thời, căn cứ theo quy định tại Điều 9 Nghị định 146/2018/NĐ – CP thì:
“Điều 9. Phương thức đóng bảo hiểm y tế của một số đối tượng
7. Đối với đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình quy định tại Điều 5 Nghị định này: Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, người đại diện hộ gia đình hoặc thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế nộp tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 10 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội.”
Như vậy, bạn chỉ được đóng BHYT theo định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng. Do đó, bạn phải chọn các phương thức đóng BHYT định kỳ như trên nên bạn sẽ không đóng BHYT theo 05 tháng được.
Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
Khám, chữa bệnh trái tuyến Tỉnh được hưởng quyền lợi gì?
Khám, chữa bệnh trái tuyến Trung ương
