Khi nào BHYT 5 năm liên tục được nâng mức quyền lợi lên 100%

Khi nào BHYT 5 năm liên tục được nâng mức quyền lợi lên 100%

Khi nào BHYT 5 năm liên tục được nâng mức quyền lợi lên 100%? Thẻ bảo hiểm y tế của tôi đã có dòng chữ “thời điểm đủ 5 năm liên tục”. Tuy nhiên khi tôi đi khám chữa bệnh thì tôi vẫn không được hưởng quyền lợi 100% quyền lợi thẻ bảo hiểm y tế mà tôi vẫn phải trả 20% với cơ sở y tế. Như vậy, có phải quyền lợi của tôi không được đảm bảo không? Mong công ty giải đáp.

---

• Đổi thẻ BHYT trong trường hợp thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục
• Thời gian tham gia BHYT năm năm liên tục được hiểu như thế nào?
• Điều kiện hưởng quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

---

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn  đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn về: Khi nào BHYT 5 năm liên tục được nâng mức quyền lợi lên 100%; chúng tôi xin trả lời như sau:

Căn cứ  Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác”.

Như vậy, để được hưởng quyền lợi 100% bảo hiểm y tế thì phải đáp ứng các điều kiện sau:

– Trên thẻ bảo hiểm y tế có dòng chữ tham gia liên tục 5 năm;

– Số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Tháng lương cơ sở hiện nay được quy định là 1.210.000 đồng. Vậy 6 tháng lương cơ sở có tổng là 7.260.000 đồng. 

Bên cạnh đó, căn cứ vào điểm d khoản 1 Điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của BHXH Việt Nam về mức hưởng bảo hiểm y tế:

“……..d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Vậy, khi tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm trở lên và số tiền phải chi trả lớn hơn 8.940.000 đồng thì bạn mang các hóa đơn và chứng từ chứng minh cho việc bạn đã chi trả số tiền đó lên cơ quan bảo hiểm cấp quận/huyện nơi cấp thẻ để được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả. Khi đó, kể từ lần khám, chữa bệnh tiếp theo bạn đi khám chữa bệnh thì quyền lợi thẻ bảo hiểm y tế của bạn khi đi đúng tuyến sẽ được nâng lên là 100%.

Việc trên thẻ bảo hiểm y tế có dòng chữ “thời điểm đủ 5 năm liên tục” không đồng nghĩa với việc bạn đã được khám chữa bệnh với mức quyền lợi là 100%. Vậy, bạn cần xem xét cụ thể trường hợp của mình để biết bệnh viện có thực hiện đúng không.

Trên đây là giải đáp của chúng tôi về vấn đề: Khi nào BHYT 5 năm liên tục được nâng mức quyền lợi lên 100%.

Ngoài ra, bạn vui lòng tham khảo thêm tại bài viết: 

Thời gian tính thời điểm 5 năm liên tục của thẻ BHYT có được gián đoạn không?

Tham gia BHYT 5 năm liên tục đi khám, chữa bệnh ở tuyến tỉnh