Đi cấp cứu được hưởng BHYT như thế nào theo quy định pháp luật?
Đi cấp cứu được hưởng BHYT như thế nào theo quy định pháp luật? Vào ngày 3/7 vừa rồi bạn mình có đi cấp cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy thành Phố Hồ Chí Minh. Mình có biết rằng khi cấp cứu thì dù trái tuyến vẫn được hưởng BHYT với mức đúng tuyến, nhưng khi mình xuất trình BHYT tại bệnh viện, bệnh viện lại không cho bạn mình hưởng BHYT với mức 80% theo đối tượng mà bạn mình tham gia. Như vậy trong trường hợp này bệnh viện đã sai phải không?
- Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu?
- BHYT có hỗ trợ phí cấp cứu cho những người tham gia bảo hiểm không?
- Cấp cứu có được chi trả bảo hiểm y tế không?
Tư vấn bảo hiểm y tế:
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với trường hợp Đi cấp cứu được hưởng BHYT như thế nào theo quy định pháp luật của bạn, chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:
Căn cứ theo quy định tại khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:
” 4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”
Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì:
“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.”
Dẫn chiếu đến trường hợp của bạn; Vào ngày 3/7 vừa rồi bạn của bạn có đi cấp cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy thành Phố Hồ Chí Minh. Được biết rằng khi cấp cứu thì dù trái tuyến vẫn được hưởng BHYT với mức đúng tuyến, nhưng khi xuất trình BHYT tại bệnh viện, bệnh viện lại không cho bạn hưởng BHYT với mức 80% theo đối tượng mà bạn tham gia.
Như vậy, theo quy định trên thì có 2 trường hợp xảy ra:
+) Trường hợp 1: Bác sĩ xác nhận là trường hợp cấp cứu:
Nếu bạn của bạn được bác sỹ của bệnh viện Chợ Rẫy thành Phố Hồ Chí Minh xác nhận thuộc trường hợp cấp cứu và ghi vào hồ sơ bệnh án thì bạn của bạn sẽ được hưởng quyền lợi cao nhất của bảo hiểm y tế theo đối tượng đang tham gia.
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
+)Trường hợp 2: Bác sĩ không xác nhận là trường hợp cấp cứu:
Khi không được xác nhận là trường hợp cấp cứu thì bạn của bạn sẽ hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo mức trái tuyến. Mức hưởng cụ thể được quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;”
Trường hợp trái tuyến bạn của bạn sẽ chỉ được hưởng 40% chi phí khi điều trị nội trú tại bệnh viện Chợ Rẫy – Bệnh viện tuyến trung ương theo quy định.
Trên đây là giải đáp của chúng tôi về Đi cấp cứu được hưởng BHYT như thế nào theo quy định pháp luật? Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:
Quyền lợi bảo hiểm y tế cho người cấp cứu trái tuyến
Nhập viện đi vào phòng cấp cứu có được coi là đi trái tuyến không?
Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
