Đi khám bệnh không đúng tuyến, mức hưởng BHYT như thế nào?

Mục lục

Đi khám bệnh không đúng tuyến, mức hưởng BHYT như thế nào?

Đi khám bệnh không đúng tuyến, mức hưởng BHYT như thế nào? Tôi mua thẻ BHYT tự nguyện có nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh E. Tôi muốn qua bệnh viện K nhưng bác sĩ bên viện E không cho. Nếu tôi cứ tự qua viện K thì mức hưởng của tôi như thế nào?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Về mức hưởng khi đi khám bệnh không đúng tuyến; chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”

Dẫn chiếu quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này :

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Theo đó

Trường hợp của bạn, bạn có nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện E, bạn muốn qua khám tại bệnh viện K (tuyến trung ương). Khi đó bạn chỉ được hưởng là 40% của mức quyền lợi cao nhất chi phí KCB khi điều trị nội trú; còn nếu điều trị ngoại trú bạn sẽ phải tự chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.