Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng chế độ ốm đau?

Tôi là người lao động, có tham gia BHXH ở công ty. Mới đây tôi đi có đi khám chữa bệnh tại bệnh viện huyện, không đúng theo tuyến so với nơi khám, chữa bệnh ban đầu theo như thẻ BHYT được công ty cấp. Vậy, khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến như thế thì liệu tôi có được hưởng chế độ ốm đau nữa hay không?

Với trường hợp của bạn Tổng đài tư vấn trả lời cho bạn như sau:

Theo như thông tin bạn cung cấp, bạn tham gia BHXH theo đối tượng là người lao động làm việc theo hợp đồng lao động. Khi đó, bạn sẽ được tham gia và hưởng các quyền lợi về: Bảo hiểm xã hội ( Bao gồm: chế độ ốm đau; chế độ thai sản; chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; chế độ hưu trí và chế độ tử tuất), bảo hiểm y tế và bảo hiểm thất nghiệp.

Thứ nhất, về quyền lợi BHYT:

Căn cứ theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, bạn tham gia BHYT theo đối tượng là người lao động làm việc theo hợp đồng lao động sẽ có mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“đ. 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Trong trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến, bạn sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 :

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Dịch vụ tư vấn chế độ ốm đau trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ hai, về quyền lợi BHXH khi ốm đau:

Khi ốm đau phải nghỉ việc đi khám, chữa bệnh, bạn sẽ được hưởng chế độ ốm đau khi đáp ứng các điều kiện quy định tại Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội 2014:

“ Điều 25. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.”

Như vậy, theo quy định trên, có 2 điều kiện để bạn được hưởng chế độ ốm đau:

– Bị ốm đau phải nghỉ việc

– Có xác nhận của cơ sở y tế có thẩm quyền.

Khi đáp ứng 2 điều kiện trên và không thuộc trường hợp đặc biệt theo quy định tại Điều 25 trên đây thì bạn sẽ được hưởng chế độ ốm đau của người lao động.

Vậy, khám, chữa bệnh theo BHYT và hưởng chế độ ốm đau là hai chế độ riêng biệt, việc bạn khám chữa bệnh trái tuyến không ảnh hưởng đến việc bạn được hưởng chế độ ốm đau.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo bài viết: Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau và thời gian nộp

Nếu trong quá trình giải quyết còn vấn đề gì thắc mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: