Khám trái tuyến có được hưởng quyền lợi đồng chi trả

Chào tổng đài tư vấn, tôi có một vấn đề như sau. Tôi có thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục với nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện nhưng tôi lại lên bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến. Tôi mổ ở bệnh viện tỉnh và phải tự chi trả 60% với chi phí 26.000.000 đồng. Tôi nghe nói đồng chi trả với bảo hiểm lớn hơn 8 triệu thì sẽ được quyền lợi đồng chi trả và lần sau sẽ được hưởng 100% chi phí đúng không ạ?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn: Khám trái tuyến có được hưởng quyền lợi đồng chi trả, chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Căn cứ theo quy định tại Điều 11 Thông tư Số: 40/2015/TT-BYT thì trường hợp của bạn có nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện nhưng lại tự ý đi mổ ở bệnh viện tuyến tỉnh thì sẽ được xác định là khám chữa bệnh trái tuyến.

Về việc khám trái tuyến có được hưởng quyền lợi đồng chi trả cần căn cứ theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Tuy thẻ bảo hiểm y tế của bạn đã có thời hạn 5 năm liên tục nhưng do bạn tự ý đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến nên những chi phí phát sinh trong lần đi khám, chữa bệnh này không được làm căn cứ để xác định số tiền đồng chi trả với bảo hiểm y tế để hưởng quyền lợi 5 năm liên tục.

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Kết luận

Do bạn đi khám chữa bệnh trái tuyến nên số tiền 26.000.000 không được xác định là đồng chi trả với bảo hiểm y tế để hưởng quyền lợi thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.

Trên đây là toàn bộ tư vấn của chúng tôi về vấn đề: Khám trái tuyến có được hưởng quyền lợi đồng chi trả. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm tại bài viết:

Tham gia BHYT 5 năm liên tục đi khám, chữa bệnh ở tuyến tỉnh

Hoàn lại chi phí BHYT vượt quá 6 tháng lương cơ sở

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về khám trái tuyến có được hưởng quyền lợi đồng chi trả; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7:1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: