Mức hưởng bảo hiểm y tế hộ gia đình khi chuyển tuyến điều trị

Mục lục

Mức hưởng bảo hiểm y tế hộ gia đình khi chuyển tuyến điều trị

Mức hưởng bảo hiểm y tế hộ gia đình khi chuyển tuyến điều trị. Cho tôi hỏi là tôi có người thân bị bệnh nặng (tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình) phải chuyển từ bệnh viện Bến Tre (là nơi khám chữa bệnh ban đầu) lên Bệnh viện 115 điều trị nội trú. Vậy BHYT hoàn trả cho người thân tôi là bao nhiêu % chi phí?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn: Mức hưởng bảo hiểm y tế hộ gia đình khi chuyển tuyến điều trị; chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Theo đó Điều 27 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

“Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.”

Theo quy định trên thì chuyển tuyến được thực hiện trong trường hợp cơ sở y tế không đủ khả năng chuyên môn kỹ thuật để khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế.

Bên cạnh đó, căn cứ tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì::

“5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.”

Do trường hợp này bạn không nói rõ việc người thân của bạn chuyển từ bệnh viện Bến Tre lên Bệnh viện Chợ Rẫy điều trị nội trú có giấy chuyển tuyến hay không nên chúng tôi trả lời cho bạn theo 2 trường hợp :

– Trường hợp 1: Có giấy chuyển tuyến theo chỉ định của bác sỹ

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn”.

Theo đó, trong trường hợp này nếu người thân của bạn có giấy chuyển tuyến điều trị từ bệnh viện Bến Tre lên bệnh viện 115 theo chỉ định của bác sỹ thì vẫn được coi là điều trị đúng tuyến và được hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh nằm trong danh mục chi trả của BHYT.

– Trường hợp 2: Không có giấy chuyển tuyến

Nếu trong trường hợp người thân của bạn chuyển từ bệnh viện huyện Bến Tre lên bệnh viện 115 (bệnh viện tuyến tỉnh) mà không có giấy chuyển tuyến thì sẽ được coi là điều trị trái tuyến.

Căn cứ điểm b khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”

Theo đó, khi điều trị nội trú tại bệnh viện 115 mà không có giấy chuyển tuyến thì người thân của bạn sẽ chỉ được chi trả 60% chi phí khám, chữa bệnh theo mức hưởng 80% nằm trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả; tương đương 48%.

Bắt đầu từ ngày 01/01/2021 bạn sẽ được điều trị nội trú trái tuyến tỉnh mà vẫn được hưởng tối đa 100% chi phí BHYT theo đối tượng tham gia.

Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Như vậy:

– Nếu người thân của bạn có giấy chuyển tuyến thì mức hưởng sẽ là 80% chi phí khám, chữa bệnh nằm trong danh mục chi trả của bảo hiểm y tế.

– Nếu người thân của bạn không có giấy chuyển tuyến thì mức hưởng sẽ là 48% chi phí khám, chữa bệnh nằm trong danh mục chi trả của bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú.

Trên đây là bài viết về vấn đề Mức hưởng bảo hiểm y tế hộ gia đình khi chuyển tuyến điều trị. Ngoài ra bạn có thể tham khảo bài viết :

Khi nào được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến

Tự đi khám ngoại trú ở tuyến trung ương có được hưởng bảo hiểm y tế?

Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi đối với vấn đề mức hưởng của bảo hiểm y tế hộ gia đình khi chuyển tuyến điều trị. Mọi thắc mắc liên quan đến bảo hiểm y tế, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: