Mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu
Tối hôm trước vợ tôi đau ruột thừa, tôi có đưa vợ tôi vào cấp cứu tại bệnh viện tuyến tỉnh trong khi đó vợ tôi tham gia BHYT theo đối tượng người lao động và có nơi khám chữa bệnh ban đầu tuyến huyện. Trường hợp cấp cứu mức hưởng của vợ tôi là bao nhiêu %?
- Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?
- Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu trái tuyến là bao nhiêu?
- Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu?
Tư vấn bảo hiểm y tế:
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn; chúng tôi xin được trả lời bạn như sau:
Căn cứ theo quy định tại khoản 4 Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT như sau:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh; chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá; xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ; bệnh án.”
Bên cạnh đó; căn cứ theo quy định tại khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 28, 29 và 30 Nghị định này.”
Theo quy định trên thì được xác định trường hợp cấp cứu khi có xác nhận của bác sĩ và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu sẽ được xác định như trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến.
Khi vợ bạn đau ruột thừa, phải vào cấp cứu tại bệnh viện tuyến tỉnh thì sẽ có hai trường hợp xảy ra:
+) Trường hợp 1: Bác sĩ có xác nhận là trường hợp cấp cứu:
Khi được bác sĩ bệnh viện sản nhi xác định vợ bạn thuộc trường hợp cấp cứu và ghi vào hồ sơ bệnh án thì vợ bạn sẽ được hưởng quyền lợi cao nhất của bảo hiểm y tế theo đối tượng mà vợ bạn đang tham gia.
Đối tượng người lao động sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014.
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
+)Trường hợp 2: Bác sĩ không xác nhận là trường hợp cấp cứu:
Khi không được xác nhận là trường hợp cấp cứu thì vợ bạn sẽ hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo mức trái tuyến. Mức hưởng cụ thể được quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”
Trường hợp trái tuyến vợ bạn chỉ được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh. Bắt đầu từ ngày 01/01/2021, vợ bạn điều trị nội trú trái tuyến tỉnh vẫn được hưởng 100% chi phí BHYT.
Trên đây là bài viết tư vấn mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:
Quyền lợi bảo hiểm y tế cho người cấp cứu trái tuyến
Nhập viện đi vào phòng cấp cứu có được coi là đi trái tuyến không?
Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
