Mức thanh toán trực tiếp và thủ tục đề nghị giải quyết thanh toán trực tiếp

Mục lục

Mức thanh toán trực tiếp và thủ tục đề nghị giải quyết thanh toán trực tiếp

Mức thanh toán trực tiếp và thủ tục đề nghị giải quyết thanh toán trực tiếp. Tôi là công nhân, có tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc, vừa qua tôi có bị tai nạn và nhập viện Việt Đức theo tình trạng cấp cứu, tuy nhiên khi ra viện gia đình tôi không cung cấp được thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, do đó gia đình tôi đã thanh toán 100% tiền viện phí mà không được hưởng quyền lợi BHYT.

Theo thông tin kế toán phụ trách của công ty tôi được thanh toán trực tiếp tiền khám chữa bệnh. Vậy cho tôi hỏi trường hợp của tôi được thanh toán tiền thanh toán trực tiếp là bao nhiêu % chi phí khám chữa bệnh, thủ tục khi thanh toán gồm những gì?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Về thủ tục đề nghị giải quyết thanh toán trực tiếp; chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Do bạn cung cấp thông tin chưa đầy đủ nên chúng tôi xin tư vấn cho bạn theo 02 trường hợp sau:

Trường hợp 01:

Bạn đi khám chữa bệnh khi thẻ BHYT chưa có hiệu lực:

Căn cứ Khoản 3 Điều 49 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

“3. Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng BHYT mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật thì sẽ bị xử lý như sau:

b) Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho NLĐ trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT mà NLĐ đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ BHYT”.

Nếu trong trường hợp do lỗi của công ty báo tăng, gia hạn thẻ muộn nên bạn không có thẻ BHYT để sử dụng thì công ty phải có trách nhiệm chi trả toàn bộ chi phí cho bạn trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT mà bạn chi trả trong thời gian chưa có thẻ BHYT. Trường hợp này bạn cần liên hệ trực tiếp với công ty để được thanh toán.

Trường hợp thứ hai

Bạn đi khám chữa bệnh trong thời gian thẻ BHYT đã có hiệu lực nhưng không mang thẻ hoặc trước khi ra viện không xuất trình thẻ BHYT thì theo quy định Khoản 4 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại Khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.”

Theo đó, bạn được quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng nhưng tối đa không quá tối đa không quá 745,000 đồng (0,5 x 1.490.000 đồng) vì bạn là trường hợp nội trú.