Quyền lợi hưởng BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi đi KCB

Mục lục

Quyền lợi hưởng BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi đi KCB

Cháu nhà tôi được 28 tháng tuổi mắc bệnh về da nên tôi đưa vào bệnh viện điều trị, khi tôi ra thanh toán viện phí tôi tưởng là trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được hưởng 100% nhưng bác sĩ lại trả lời rằng khi điều trị bên bệnh viện có sử dụng thuốc Secukinumab dùng để tiêm thì chỉ được thanh toán 50% thôi tôi muốn hỏi là bệnh viện nói thế có đúng không? Bữa nay tôi muốn tự đưa con đi đến Bệnh viện nhi Trung ương để khám bệnh và chữa trị cho cháu thì BHYT sẽ chi trả bao nhiêu?

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, bảo hiểm y tế chi trả tiền thuốc cho người bệnh

Căn cứ danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định loại thuốc trong phạm vi chi trả BHYT như sau:

631

Secukinumab

Tiêm

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50%

Đồng thời, căn cứ theo quy định tại điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH như sau:

“a) Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.“

Như vậy, trong trường hợp của bạn, con bạn mới 28 tháng tuổi nên con bạn sẽ không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật. Vì vậy con bạn đang dùng thuốc Secukinumab dùng để tiêm thì sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100%. Vậy, bệnh viện trả lời như thế là sai với quy định của pháp luật.

Thứ hai, quyền lợi hưởng BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi đi KCB

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;”

Đồng thời, căn cứ khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định như sau:

“Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, trong trường của bạn, bạn tự đưa con đến Bệnh viện Nhi Trung ương (Bệnh viện tuyến Trung ương) để khám chữa bệnh nên sẽ được xác định là đi khám trái tuyến. Do đó mức hưởng của con bạn khi đi khám sẽ bằng 40% chi phí điều trị nội trú, nếu bạn điều trị ngoại trú thì bạn sẽ không được hưởng BHYT và bạn sẽ phải chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh.

Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp

Mức hưởng BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

Trẻ dưới 6 tuổi bị mất thẻ BHYT có được trả chi phí khám chữa bệnh?

Xem thêm: