Tại sao cơ quan bảo hiểm xã hội trả hồ sơ thanh toán lại BHYT

Tại sao cơ quan bảo hiểm xã hội trả hồ sơ thanh toán lại BHYT. Tôi muốn hỏi về việc thanh toán lại chi phí bảo hiểm y tế như sau: Tôi hiện làm việc tại công ty thuộc tỉnh Bình Dương, thẻ BHYT của tôi hết hạn vào 30/6/2020. Đến 02/7 nhân sự mới nhận được thẻ BHYT chuyển phát từ BHXH và mới phát thẻ BHYT cho tôi. Thẻ có hiệu lực từ 01/07. Nhưng trong ngày 01/7/2020 tôi bị bệnh và đi khám bệnh ở bệnh viện tuyến tỉnh Bình Dương, không đúng với nơi KCB ban đầu.

Tôi đã đem chứng từ đơn thuốc về cho nhân sự làm thủ tục thanh toán với BHXH Bình Dương. Nhưng bị BHXH hoàn trả hồ sơ về, tôi có hỏi nhân sự nhưng không được một lời giải thích lí do vì sao? Tổng số tiền tôi thanh toán là khoảng 2.300.000 VND. Nay tôi muốn biết số tiền này do công ty tôi trả hay là do bên BHXH chi trả? Nếu bên BHXH chi trả tôi sẽ được hưởng là bao nhiêu % còn nếu công ty chi trả tôi được hưởng là bao nhiêu?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn: Tại sao cơ quan bảo hiểm xã hội trả hồ sơ thanh toán lại BHYT, chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Thứ nhất, xác định mức hưởng bảo hiểm y tế:

Tại Điểm b Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định như sau:

” Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước”

Theo quy định trên thì trường hợp người lao động tự ý đi khám chữa bệnh tại Bệnh viện tuyến tỉnh thì chỉ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp điều trị nội trú.

Trường hợp của bạn, do bạn chỉ đi khám bệnh (điều trị ngoại trú) trong ngày 01/07/2020 nên bạn không được bảo hiểm xã hội thanh toán lại chi phí mà chi phí này sẽ do bạn tự chi trả. Do đó cơ quan bảo hiểm xã hội trả lại hồ sơ của bạn là đúng quy định của pháp luật.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh trong thời gian gia hạn thẻ

Thanh toán lại chi phí điều trị khi không mang thẻ bảo hiểm y tế

Trên đây là quy định của pháp luật về: Tại sao cơ quan bảo hiểm xã hội trả hồ sơ thanh toán lại BHYT. Nếu trong quá trình giải quyết còn vấn đề gì thắc mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: