Trẻ em dưới 6 tuổi có được chi trả BHYT khi phẫu thuật hở hàm ếch không?

Xin cho tôi hỏi về chi trả BHYT khi phẫu thuật hở hàm ếch. Con gái tôi năm nay 4 tuổi bị hở hàm ếch nên tôi muốn đưa cháu đi phẫu thuật tại Bệnh viện nhi đồng I, TP. HCM. Hiện cháu không có BHYT vậy tôi muốn hỏi nếu cháu phẫu thuật thì có được chi trả BHYT không? Và nếu được thì mức chi trả là bao nhiêu?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Với trường hợp của bạn về chi trả BHYT khi phẫu thuật hở hàm ếch; Tổng đài tư vấn xin trả lời cho bạn như sau:

Như bạn nói thì con gái bạn mới 4 tuổi nên cháu sẽ là đối tượng tham gia BHYT do Ngân sách nhà nước đóng theo điểm e Khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

e) Trẻ em dưới 6 tuổi” .

Bên cạnh đó, căn cứ Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con“.

Theo quy định trên khi đi khám bệnh, chữa bệnh sẽ được bảo hiểm y tế chi trả.

Mặc dù cháu chưa có thẻ BHYT nhưng theo quy định tại Khoản 2 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

“2. Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp không xuất trình thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT nhưng phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 2 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.”

Như vậy, nếu cháu không có BHYT mà đi phẫu thuật thì cháu vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT với điều kiện là bạn phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh của cháu.

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Và tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 thì mức hưởng BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi được quy định như sau:

– 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu đúng tuyến.

– 40% chi phí điều trị nội trú nếu tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến.

Trường hợp của bạn, bạn muốn cho cháu đi phẫu thuật tại Bệnh viện nhi đồng I TP HCM, đây là bệnh viện tuyến Trung ương do vậy, trường hợp của con bạn được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến, cụ thể là trái tuyến trung ương nên con bạn chỉ được quỹ BHYT chi trả 40 % chi phí phẫu thuật. Tuy nhiên, nếu trong trường hợp con bạn có giấy chuyển tuyến của bệnh viện tuyến dưới lên tuyến trung ương thì vẫn được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến và được hưởng 100% chi phí phẫu thuật.

Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Bảo hiểm y tế khi đinh khám chữa bệnh trái tuyến trung ương.

Về phẫu thuật ghép xương ổ răng trên bệnh nhân khe hở môi, vòm miệng thuộc phạm vi thanh toán của BHYT là 3.132.000 đồng chưa bao gồm xương (Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT)

Ngoài ra, bạn cũng có thể tham khảo thêm bài viết:

Thanh toán chi phí chuyển viện cho trẻ dưới 6 tuổi

Trẻ dưới 6 tuổi bị mất thẻ BHYT có được trả chi phí khám chữa bệnh?

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về chi trả BHYT khi phẫu thuật hở hàm ếch; vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: