Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu được tính thế nào

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu?

Tôi muốn hỏi về: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu? Mẹ mình có bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã, nhưng do bị đột quỵ nên phải ra cấp cứu tại Bệnh viện 103 Hà Đông. Lúc đầu bác sĩ có nói mẹ mình được giảm 80% bảo hiểm, mấy ngày sau khi nộp bảo hiểm cho Bệnh viện họ trả lời là mẹ mình chỉ được 40% bảo hiểm do trái tuyến. Như vậy đúng hay sai ạ? Và mẹ mình được hưởng mức bao nhiêu?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu, chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Căn cứ theo quy định tại khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

“6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.”

Và theo quy định tại khoản 4 Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

“4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”

Theo thông tin mà bạn cung cấp mẹ bạn có bảo hiểm y tế tại xã, nhưng bị đột quỵ nên phải cấp cứu tại Bệnh viện 103 ( bệnh viện tuyến trung ương), nhưng do thông tin này bạn cung cấp chưa được rõ ràng nên trường hợp của bạn sẽ được giải quyết như sau:

+ Nếu mẹ bạn được bác sĩ xác định là tình trạng cấp cứu có ghi vào hồ sơ, bệnh án thì khi đó mẹ bạn được coi là đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Khi đó tùy thuộc vào đối tượng tham gia mà mức hưởng của mẹ bạn được thực hiện theo quy định tại khoản 1 điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Như vậy, khi đó việc bệnh viện trả lời mẹ bạn chỉ được hưởng 40% chi phí khám chữa bệnh là không đúng theo quy định của pháp luật.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

+ Nếu mẹ bạn không được bác sĩ xác định là cấp cứu trong hồ sơ, bệnh án thì khi đó mẹ bạn được xác định là đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương. Trong trường hợp này, mức hưởng của mẹ bạn là 40% chi phí khám chữa bệnh. Cho nên, khi đó bệnh viện trả lời mức hưởng của mẹ bạn bằng 40% chi phí khám chữa bệnh là đúng theo quy định của pháp luật.

Trên đây là giải đáp của chúng tôi về vấn đề: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu?

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm tại bài viết:

Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?

Thời gian xuất trình thẻ BHYT trong trường hợp cấp cứu

Trên đây là quy định của pháp luật về: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu? Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7:1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: