Nội dung câu hỏi:
Đi khám trái tuyến tại bệnh viện Chợ Rẫy có được hưởng BHYT không? Thẻ bảo hiểm của em đăng kí ở Thuận An, Bình Dương. Em đi khám ở bệnh viện Chợ Rẫy người ta bảo là em khám trái tuyến nên không thể sử dụng thẻ bảo hiểm được, em phải thanh toán bằng tiền. Người ta có xuất hóa đơn cho em, em có thể về khu vực của mình để nhận lại tiền của mình được không?
- Mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến ở Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
- Khám, chữa bệnh trái tuyến Trung ương
- Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng quyền lợi từ thẻ bảo hiểm y tế?
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn về vấn đề đi khám trái tuyến tại bệnh viện Chợ Rẫy có được hưởng BHYT không, chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:
Khám bệnh ở Bệnh viện Chợ Rẫy là đúng tuyến hay trái tuyến?
Căn cứ theo Khoản 1, 2, 3, 4, 5 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định có 06 trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:
TH1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
TH2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
TH3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
TH4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
TH5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
TH6. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, ….
Theo quy định trên, chỉ có 6 trường hợp nêu trên là được xác định khám chữa bệnh đúng tuyến và được hưởng đầy đủ quyền lợi của BHYT. Tuy nhiên, nếu không thuộc 6 trường hợp nêu trên sẽ được coi là khám chữa bệnh trái tuyến.
Như vậy, trong trường hợp này: bạn có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở Dĩ An, Bình Dương nhưng lại đi khám ở Bệnh viện Chợ Rẫy mà không phải các trường hợp nêu trên thì sẽ được xác định là khám bệnh trái tuyến.
Mức hưởng khi khám bệnh trái tuyến tại BV Chợ Rẫy
Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Như vậy, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng phụ thuộc vào hạng bệnh viện mà bạn đi khám bệnh trái tuyến, cụ thể:
Thứ nhất, tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
Thứ hai, tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; bắt đầu từ ngày 01/01/2021 có thể điều trị nội trú và vẫn được hưởng 100% chi phí BHYT.
Thứ ba, tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Đối chiếu với trường hợp của bạn, thẻ BHYT của bạn đăng kí ở Thuận An, Bình Dương nhưng lại đến khám tại bệnh viện Chợ Rẫy mà bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến trung ương (hạng 1). Như vậy, bạn được coi là khám trái tuyến trung ương (ngoại trú). Do đó bạn sẽ không được hưởng BHYT. Nếu bạn điều trị nội trú trái tuyến trung ương, bạn sẽ được hưởng 40% chi phí khám, chữa bệnh trong danh mục BHYT chi trả.
Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Trường hợp được thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh;
Căn cứ tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh với Cơ quan BHXH và mức thanh toán cụ thể như sau:
“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp
1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:
a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
3. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.”
Theo quy định trên, có 04 trường hợp được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội thì trong đó có 03 trường hợp liên quan đến việc khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT hoặc người bệnh đến khám chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu mà không thực hiện đúng thủ tục tại Điều 28 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014.
Như vậy, không có trường hợp nào cho phép thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp khi tự ý vượt tuyến khám chữa bệnh. Do đó, bạn tự ý vượt tuyến đến khám bệnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy sẽ phải tự thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh mà không được làm thủ tục thanh toán lại trực tiếp với Cơ quan Bảo hiểm xã hội.
Trên đây là bài viết tư vấn về vấn đề: Đi khám trái tuyến tại bệnh viện Chợ Rẫy có được hưởng BHYT không. Ngoài ra,để hiểu thêm về bảo hiểm y tế, bạn có thể tham khảo các bài viết sau:
- Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế không?
- Mức chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến
Nếu trong quá trình giải quyết còn thắc mắc về vấn đề: Đi khám trái tuyến tại bệnh viện Chợ Rẫy có được hưởng BHYT không; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
