Mức hưởng BHYT trong trường hợp bị tai nạn cấp cứu
Cho em hỏi vấn đề mức hưởng BHYT trong trường hợp bị tai nạn cấp cứu: con em là học sinh bị tai nạn giao thông nên phải vào cấp cứu tại bệnh viện thì vẫn được hưởng 80% chi phí đúng không ạ? Vì bệnh viện chỉ thanh toán cho con em với mức 32% là sai quy định đúng không? Cho mình hỏi khi con em mổ nội soi ruột thừa có được hưởng BHYT không? Xin cảm ơn.
- Bị tai nạn thì có được xác định là trường hợp cấp cứu không?
- Mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, mức hưởng BHYT trong trường hợp bị tai nạn phải cấp cứu
Căn cứ theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
4. Trường hợp cấp cứu
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”
Đồng thời, căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Như vậy, người bệnh chỉ được coi là cấp cứu trong trường hợp có xác định tình trạng cấp cứu của bác sĩ và được ghi vào hồ sơ, bệnh án.
– Trường hợp thứ nhất: Có xác nhận là tình trạng cấp cứu:
Khi được xác nhận tình trạng cấp cứu thì con bạn vẫn được BHYT thanh toán chi phí KCB do đây là trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến. Vì vậy, con bạn sẽ được BHYT chi trả 80% chi phí.
– Trường hợp thứ hai: Không có xác nhận là trường hợp cấp cứu:
Khi không được xác nhận là trường hợp cấp cứu thì con bạn sẽ hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo mức trái tuyến là:
+ 32% chi phí điều trị nội trú tuyến trung ương.
+ 48% chi phí điều trị nội trú tuyến tỉnh.
Nếu con bạn cấp cứu tại bệnh viện tuyến trung ương thì bệnh viện sẽ thanh toán: 40% x 80%= 32% chi phí điều trị là đúng quy định.
Thứ hai, mổ nội soi ruột thừa có được hưởng BHYT không?
Theo Phụ lục III quy định về giá các dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm áp dụng cho các hạng bệnh viện ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT như sau:
| 469 | Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa | 2,564,000 |
Như vậy, đối chiếu với trường hợp của con bạn khi phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả (số thứ tự 469). Nên con bạn phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa thì sẽ được bảo hiểm y tế chi trả. Mức chi trả trong trường hợp này là 2,564,000 đồng.
Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc thì bạn có thể liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
Phẫu thuật cắt ruột thừa có được hưởng bảo hiểm y tế
Nhập viện đi vào phòng cấp cứu có được coi là đi trái tuyến không?
