Quyền lợi BHYT hộ gia đình khi đi trái tuyến tỉnh?

Chào anh chị tư vấn, tôi muốn hỏi về: Quyền lợi BHYT hộ gia đình khi đi trái tuyến tỉnh. Tôi mua bảo hiểm y tế hộ gia đình ở bệnh viện Trưng Vương. Nay tôi muốn khám điều trị tại bệnh viện Bình Dân mà không có giấy chuyển tuyến thì tôi có được hưởng bảo hiểm y tế không và được hưởng bao nhiêu? Xin cảm ơn.

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn: Quyền lợi BHYT hộ gia đình khi đi trái tuyến tỉnh, chúng tôi xin tư vấn như sau:

Theo thông tin bạn cung cấp thì bạn tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng hộ gia đình.- đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014:

Căn cứ quy định tại điểm đ, khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế

1.Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác”.

Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế đối tượng hộ gia đình có mức hưởng bảo hiểm y tế là 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đi đúng tuyến.

Tuy nhiên, trong trường hợp nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của bạn ở bệnh tại bệnh viện Trưng Vương (tuyến tỉnh) và bạn tự đi khám bệnh tại bệnh viện Bình Dân (tuyến tỉnh) mà không được bệnh viện chuyển tuyến thì được coi là trái tuyến. Căn cứ vào Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh như sau:

“Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế:

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Như vậy, mức hưởng khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện Bình Dân của bạn như sau:

+) Trường hợp bạn phải điều trị nội trú thì được hưởng 48% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.

+) Trường hợp bạn chỉ điều trị ngoại trú thì phải tự chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

Vì vậy, để được hưởng bảo hiểm y tế với mức quyền lợi cao nhất là 80% thì bạn cần xin giấy chuyển tuyến đến bệnh viện Bình Dân. Lưu ý: Từ ngày 01/01/2021 bạn có thể điều trị nội trú trái tuyến tỉnh mà vẫn được hưởng 80% chi phí theo đối tượng tự nguyện hộ gia đình.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Nguyên tắc chuyển tuyến khi khám chữa bệnh

Chuyển tuyến khám chữa bệnh đến bệnh viện tuyến tỉnh

Trên đây là quy định của pháp luật về: Quyền lợi BHYT hộ gia đình khi đi trái tuyến tỉnh. Trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: