Quyền lợi cho đối tượng sử dụng thẻ BHYT mã HN
Bố em vừa được cấp cho thẻ BHYT với mã HN nhưng không biết mức quyền lợi của đối tượng này như thế nào? Sắp tới bố em định làm phẫu thuật mắt do bị đục thủy tinh thể thì có được BHYT chi trả không? Mức thanh toán cụ thể là bao nhiêu?
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, quyền lợi cho đối tượng sử dụng thẻ BHYT mã HN
Căn cứ theo quy định tại Điểm c Khoản 1 Quyết định 1351/QĐ-BHXH quy định về cấu trúc mã thẻ bảo hiểm y tế như sau:
“Điều 2. Cấu trúc mã thẻ BHYT
c) Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng
– HN: Người thuộc hộ gia đình nghèo;”
Đồng thời căn cứ Khoản 1 và Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26; 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh; chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a; d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016″.
Như vậy, đối chiếu với trường hợp của bố bạn được cấp thẻ BHYT mã HN do đó bố bạn thuộc đối tượng người có thẻ BHYT hộ nghèo và sẽ được chi trả 100% khi khám chữa bệnh đúng tuyến. Trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng như sau:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú;
– Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Thứ hai, phẫu thuật mắt do bị đục thủy tinh thể thì có được BHYT chi trả không?
Theo Phụ lục III quy định về giá các dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm áp dụng cho các hạng bệnh viện ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT như sau:
| 825 | 03C2.3.94 | phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng phương pháp Phaco (01 mắt) | 2,654,000 | Chưa bao gồm thủy tinh thể nhân tạo; đã bao gồm casset dùng nhiều lần, dịch nhầy. |
Như vậy, đối chiếu với trường hợp của bố bạn khi phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng phương pháp Phaco nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả (số thứ tự 825). Nên nếu bố bạn phẫu thuật đục thủy tinh thể theo phương pháp này thì sẽ được bảo hiểm y tế chi trả. Mức chi trả trong trường hợp này là 2,654,000 đồng.
Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc thì bạn có thể liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
Quyền lợi của người thuộc hộ nghèo khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh
Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả
