Trường hợp chuyển viện được coi là đúng tuyến?

Trường hợp chuyển viện được coi là đúng tuyến? Vợ mình có thẻ bảo hiểm y tế do doanh nghiệp cấp có đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện đa khoa huyện Chơn Thành, Bình Phước. Vợ mình bị ho khó thở nên phải cấp cứu ở bệnh viện huyện Chơn Thành nhưng không thuyên giảm nên chuyển viện cấp cứu xuống bệnh viện tỉnh Bình Dương. Vậy cho mình hỏi mình có được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến không ạ?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn: Trường hợp chuyển viện được coi là đúng tuyến; chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Trước tiên phải xác định việc vợ bạn được chuyển viện từ bệnh viện đa khoa huyện Chơn Thành đến bệnh viện tỉnh Bình Dương là đúng tuyến hay trái tuyến.

Căn cứ vào Khoản 3, khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.“

Như vậy, trường hợp vợ bạn đang trong tình trạng nguy cấp thì có thể chuyển lên bệnh viện Bình Dương, không cần giấy chuyển viện vẫn được coi là đúng tuyến, tuy nhiên bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận phải xác định là tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án, nếu không sẽ không được xác định là trường hợp cấp cứu mà được coi là trái tuyến.

Ngoài ra, theo Khoản 5 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT:

“Điều 5: Điều kiện chuyển tuyến

5) Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển vượt tuyến.

Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật”.

Như vậy, trong trường hợp vợ bạn chuyển tuyến theo yêu cầu của gia đình trong khi bệnh viện đa khoa Chơn Thành có đủ khả năng chữa trị thì đây được coi là trường hợp trái tuyến.

Về mức hưởng bảo hiểm y tế:

Theo thông tin bạn cung cấp thì vợ bạn tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng người lao động tại doanh nghiệp – điểm a Khoản 1 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 . Và mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng này được quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 như sau:

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

“Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020;“

Như vậy, mức hưởng bảo hiểm y tế của vợ bạn khi điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh tại Bình Dương được xác định như sau:

+) Nếu vợ bạn được xác định là đi đúng tuyến (bác sỹ tự chuyển tuyến vợ bạn hoặc có giấy xác nhận trường hợp cấp cứu của bệnh viện tuyến tỉnh ở Bình Dương) thì mức hưởng là 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.

+) Nếu vợ bạn không được xác định là đi đúng tuyến (trong hồ sơ, bệnh án không ghi tình trạng cấp cứu hoặc gia đình yêu cầu chuyển tuyến hoặc không có giấy chuyển tuyến) thì vợ bạn được hưởng 48% chi phí điều trị nội trú.

Từ ngày 01/01/2021 vợ bạn sẽ được điều trị nội trú trái tuyến tỉnh mà vẫn được hưởng mức quyền lợi cao nhất theo đối tượng tham gia

Trên đây à bài viết về vấn đề Trường hợp chuyển viện được coi là đúng tuyến? Bạn vui lòng tham khảo mức hưởng cụ thể tại bài viết:

Điều kiện để chuyển tuyến và quy định về các hình thức chuyển tuyến

Chuyển tuyến theo yêu cầu của gia đình và mức quyền lợi về BHYT

Trên đây là quy định của pháp luật về: Trường hợp chuyển viện được coi là đúng tuyến. Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về chuyển viện được coi là đúng tuyến; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: