Quy định về mức thanh toán lại chi phí khám BHYT

Quy định về mức thanh toán lại chi phí khám BHYT

Em bị mất thẻ BHYT cũng chưa làm thủ tục xin cấp lại vì nhà ở xa vậy bây giờ em bị đau mắt muốn vào bệnh viện huyện khám thì có được hưởng BHYT tại bệnh viện không? Em có nghe có người nói là trường hợp này là sẽ không đựơc bệnh viện chi trả mà phải về thanh toán lại thì có đúng không? Mức thanh toán của em là bao nhiêu? Em phải làm thế nào để thanh toán lại?

---

• Đi KCB nhưng bị mất thẻ BHYT mà chưa được cấp lại
• Đề nghị thanh toán lại chi phí KCB BHYT cần thực hiện những gì?

---

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, mất thẻ BHYT đi khám được hưởng BHYT tại bệnh viện không?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 28 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định như sau:

“Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.”

Theo đó, khi đi khám chữa bệnh thì người tham gia BHYT sẽ phải xuất trình được thẻ BHYT có dán ảnh.

Bên cạnh đó, căn cứ theo Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này”

Như vậy, bạn bị mất thẻ BHYT nên khi đi KCB bạn sẽ không được bệnh viện thanh toán mức hưởng BHYT ngay tại bệnh viện do không thực hiện đúng thủ tục theo quy định. Trong trường hợp của bạn thuộc trường hợp đi khám chữa bệnh không đúng thủ tục và sẽ được thanh toán lại chi phí BHYT theo quy định.

Thứ hai, quy định về mức thanh toán lại chi phí khám BHYT

Căn cứ theo quy định tại điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về mức thanh toán trực tiếp:

“1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”

Theo đó, bạn sẽ được thanh toán tối đa không quá 0.15 lần mức lương cơ sở – tương đương 223.500 đồng khi ngoại trú và không quá 745.000 đồng khi điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến huyện.

Thứ ba, để thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh phải làm thế nào?

Căn cứ theo quy định tại điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp như sau:

“Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.”

Như vậy, bạn cần chuẩn bị các giấy tờ nêu trên trong hồ sơ đề nghị thanh toán lại. Bạn có thể trực tiếp đi hoặc nhờ người thân đi nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH cấp quận huyện nơi cư trú. Trong vòng 40 ngày làm việc hồ sơ của bạn sẽ được giải quyết.

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Thanh toán lại chi phí y tế khi đi khám chữa bệnh năm 2020

Thanh toán lại BHYT cho sinh viên bị mất thẻ đi khám chữa bệnh