Điều kiện để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục
Điều kiện để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục. Em thuộc diện hộ nghèo, có BHYT hộ gia đình. Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ 01/01/2020, sau đó 27/07/2020 em nhập viện đúng tuyến tại bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM. Chi phí sau khi ra viện em phải chi trả là 12 triệu đồng. Vậy em cần điều kiện gì để hưởng chế độ của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục? Em có được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả không?
- Điều kiện được hưởng BHYT 5 năm liên tục
- Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
- Xác định thời điểm 5 năm liên tục trên thẻ bảo hiểm y tế?
Tư vấn bảo hiểm y tế:
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi cho chúng tôi, với trường hợp của bạn về Điều kiện để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục; Tổng đài tư vấn xin tư vấn như sau:
Theo quy định tại Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”
Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì:
“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp
3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định này:
a) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;”
Như vậy
1. Điều kiện để được hưởng quyền lợi
Để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm trở lên thì bạn cần đáp ứng điều kiện sau :
- Tham gia BHYT 5 năm liên tục;
- Số tiền chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
- Được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Tuy nhiên trong trường hợp này, do bạn không nêu rõ số tiền 12 triệu đồng đó có phải là số tiền cùng chi trả với phía bảo hiểm hay không nên chúng tôi trả lời theo hai trường hợp :
- Trường hợp 1 : Số tiền 12 triệu đồng là số tiền cùng chi trả
Theo đó, trong trường hợp số tiền 12 triệu này là số tiền bạn tự chi trả cùng với phần chi trả từ phía bảo hiểm thì bạn sẽ được BHYT chi trả 100% chi phí khám,chữa bệnh.
- Trường hợp 2 : số tiền 12 triệu đồng không phải là số tiền cùng chi trả
Theo đó, nếu số tiền cùng chi trả trong tổng số tiền 12 triệu nhỏ hơn 6 tháng lương cơ sở, tương đương 8.940.000 đồng thì gia đình bạn chưa đủ điều kiện được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả.
2. Về giấy chứng nhận không cùng chi trả
Tổng đài tư vấn trực tuyến về bảo hiểm y tế 19006172
Theo đó, trong trường hợp bạn có số tiền cùng chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở thì:
+) Trường hợp bạn có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng bệnh viện lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì bệnh viện không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của bạn và cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để bạn có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
+) Trường hợp bạn có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các bệnh viện khác nhau hoặc tại cùng một bệnh viện lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì bạn mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
Trên đây là bài viết về vấn đề Điều kiện để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục. Ngoài ra bạn có thể tham khảo bài viết :
Điều kiện cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả bảo hiểm y tế
Số tiền đồng chi trả khi tham gia BHYT 5 năm liên tục được hiểu thế nào?
Trên đây là câu trả lời của chúng tôi đối với câu hỏi về Điều kiện để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục. Mọi thắc mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn; giải đáp.
