Hộ cận nghèo chụp cộng hưởng từ có được hưởng bảo hiểm y tế?

Mục lục

Hộ cận nghèo chụp cộng hưởng từ có được hưởng bảo hiểm y tế?

Hộ cận nghèo chụp cộng hưởng từ có được hưởng bảo hiểm y tế? Mẹ em muốn chụp cộng hưởng tại bệnh viện Hòa Hảo thành phố Hồ Chí Minh nhưng chi phí chụp cao và mẹ đang có bảo hiểm y tế của hộ cận nghèo không biết có được hỗ trợ gì khi đi chụp tại hòa hảo không ạ.

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với thắc mắc của bạn chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Thứ nhất, về mức thanh toán BHYT đối với đối tượng thuộc hộ cận nghèo.

Đối tượng hộ cận nghèo được quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014:

” Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

b) Học sinh, sinh viên.”

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ cận nghèo khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến được quy định tại điểm d khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;”

Bên cạnh đó, theo quy định tại điểm d khoản 1 và điểm c khoản 2 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH như sau:

“Điều 2. Cấu trúc mã thẻ BHYT

1. Hai ký tự đầu (ô thứ nhất): được ký hiệu bằng chữ (theo bảng chữ cái latinh), là mã đối tượng tham gia BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì mã đối tượng ghi trên thẻ BHYT là mã đối tượng đóng BHYT được xác định đầu tiên theo quy định tại Khoản 7, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT.

d) Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng

– CN: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

2. Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

c) Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN”.

Như vậy, khi mẹ bạn đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng 95% chi phí điều trị thuộc phạm vi chi trả BHYT; 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ hai, về việc BHYT thanh toán đối với chụp cộng hưởng từ:

Căn cứ vào Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư 38/2019/TT- BYT thì biện pháp chụp cộng hưởng từ được quy định là giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm áp dụng cho các hạng bệnh viện.

Theo thông tin bạn đưa ra, mẹ bạn chụp cộng hưởng từ tại bệnh viện Hòa Hảo là bệnh viện thuộc tuyến tỉnh. Do bạn không nói rõ mẹ bạn đi khám chữa bệnh như vậy là đúng tuyến hay trái tuyến nên có các trường hợp sau xảy ra:

+ Trường hợp thứ nhất: Mẹ bạn đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Như vậy mẹ bạn sẽ được BHYT chi trả chi phí chụp cộng hưởng từ ở mức 95%.

+ Trường hợp thứ hai: Mẹ bạn đi khám chữa bệnh trái tuyến.

Căn cứ Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

Theo quy định của pháp luật hiện hành, người có thẻ bảo hiểm y tế mà tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh thì quỹ bảo hiểm y tế vẫn thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng bảo hiểm y tế cao nhất của mẹ bạn (95%), tương đương 57%. Còn nếu mẹ bạn chỉ điều trị ngoại trú thì sẽ không được BHYT chi trả.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm tại bài viết sau:

Điều trị mụn bằng chiếu laser có được chi trả bảo hiểm y tế?

Trường hợp bọc sứ răng có được thanh toán BHYT không?

Mọi vấn đề vướng mắc về bảo hiểm y tế xin vui lòng gọi điện tới Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.

Xem thêm: