Sinh con khác nơi KCB ban đầu thì có được hưởng chế độ BHYT không? 

Sinh con khác nơi KCB ban đầu thì có được hưởng chế độ BHYT không?

Tôi đóng BHYT cộng dồn tới thời điểm hiện tại (Tháng 5/2020) được 2 năm 5 tháng và vẫn tiếp tục đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu là Trung tâm y tế quận Liên Chiểu, Đà Nẵng, tháng 10 này tôi muốn chuyển về Bệnh viện Trung ương Huế để sinh, như vậy thì tôi sinh con khác nơi KCB ban đầu có được hưởng chế độ BHYT không và nếu có thì hưởng BHYT như thế nào?

---

• Mức hưởng BHYT khi khám bệnh trái tuyến
• Khám chữa bệnh vượt tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?

---

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, sinh con khác nơi KCB ban đầu thì có được hưởng chế độ  BHYT không?

Căn cứ vào Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định như sau:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu”

Như vậy, theo quy định này quy định về các trường hợp trên được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh .bảo hiểm y tế. Trường hợp của bạn đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu ở Trung tâm y tế quận Liên Chiểu, Đà Nẵng và bạn lại sinh con ở bệnh viện trung ương Huế. Do đó, bạn không thuộc các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến nêu trên, mức hưởng khám chữa bệnh của bạn sẽ được hưởng theo mức khám chữa bệnh trái tuyến.

Thứ hai, mức hưởng BHYT trái tuyến

Căn cứ theo quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, theo quy định này dẫn chiếu đến trường hợp của bạn bạn đăng ký khám chữa bệnh ở Trung tâm y tế quận Liên Chiểu, Đà Nẵng; nhưng bạn lại đi sinh con ở bệnh viện trung ương Huế thì bạn sẽ được hưởng mức hưởng BHYT trái tuyến. Cụ thể mức hưởng trái tuyến khi khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến trung ương là 40% mức chi trả của BHYT.

Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Khám chữa bệnh ở tuyến xã có phải trả tiền không?

Khám bệnh tại phòng khám tư nhân có được thanh toán lại?