Thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp trái tuyến

Tôi muốn hỏi về vấn đề thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp trái tuyến. Tôi công tác tại cơ quan nhà nước ở Bình Dương; và đóng bảo hiểm được 13 năm. Trong thời gian nghỉ phép về thăm gia đình ở Hưng yên; tôi phát hiện cổ to và đi khám ở bệnh viện nội tiết Trung ương.

Khi đến bệnh viện khám theo bảo hiểm y tế thì được bệnh viện trả lời không được khám theo bảo hiểm y tế; vì không có giấy chuyển viện. Do đó tôi phải khám theo hình thức dịch vụ. Họ trả lời cho tôi như vậy có đúng không? Tôi có được hưởng bảo hiểm y tế theo mức trái tuyến không và hưởng mức bao nhiêu?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn về Thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp trái tuyến; chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh; chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh; chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh; chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy theo quy định trên khi người bệnh có thẻ BHYT và tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến thì sẽ được hưởng quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng trái tuyến như trên.

Theo thông tin bạn cung cấp; Bạn làm việc tại cơ quan nhà nước; trong lần về thăm gia đình bạn phát hiện cổ to và đi khám tại bệnh viện nội tiết trung ương; Khi đến bệnh viện; bác sĩ trả lời không khám theo bảo hiểm y tế vì không có giấy chuyển viện và phải khám theo hình thức dịch vụ.

Như vậy theo quy định trên dẫn chiếu đến trường hợp của bạn thì bạn khám chữa bệnh trái tuyến trung ương; nhưng bạn không cung cấp cụ thể là bạn khám ngoại trú hay điều trị nội trú cho nên có 2 trường hợp như sau:

– Nếu bạn khám và điều trị nội trú tại bệnh viện nội tiết trung ương thì bạn sẽ được hưởng 40% chi phí khám; chữa bệnh theo mức hưởng bảo hiểm y tế (80%); tương đương 32%. Do đó bệnh viện yêu cầu bạn khám chữa bệnh theo hình thức dịch vụ là không đúng quy định.

– Nếu bạn chỉ khám xong rồi về thì bạn sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả; mà bạn phải tự thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Vì vậy bệnh viện trả lời cho bạn là phải khám theo hình thức dịch vụ là đúng.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Kết luận:

Đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến trung ương sẽ có mức hưởng là 40% theo mức hưởng bảo hiểm y tế nếu điều trị nội trú; còn điều trị ngoại trú sẽ không được hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế.

Trên đây là bài viết về vấn đề thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp trái tuyến. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Quyền lợi bảo hiểm y tế cho người cấp cứu trái tuyến

Điều trị sau cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn; giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: