Nội dung câu hỏi:
Tư vấn cho em hỏi về: Em tham gia bảo hiểm y tế mà khi bị thủng màng nhĩ, bệnh viện tỉnh giới thiệu chuyển tuyến lên bệnh viện tai, mũi, họng Tp. Hồ Chí Minh để phẫu thuật vá màng nhĩ thì có được hưởng không? Mức chi bảo hiểm y tế như thế nào? Em rất mong nhận được sự giúp đỡ, em chân thành cảm ơn!
- Chuyển tuyến theo yêu cầu và mức hưởng bảo hiểm y tế
- Nguyên tắc chuyển tuyến khi khám chữa bệnh
- Chuyển tuyến theo yêu cầu và mức hưởng bảo hiểm y tế
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn: Phẫu thuật vá màng nhĩ có được hưởng bảo hiểm y tế không, chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:
Các trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến?
Căn cứ theo Khoản 1, 2, 3, 4, 5 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định có 06 trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:
TH1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
TH2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
TH3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
TH4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định
TH5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
TH6. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, ….
Theo quy định trên, nếu người tham gia BHYT mà khám chữa bệnh thuộc một trong 6 trường hợp nêu trên sẽ được xác định là đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Ngoài ra sẽ là đi khám chữa bệnh trái tuyến.
Được BV tỉnh chuyển lên BV Tai – Mũi – Họng Trung ương có được hưởng đúng tuyến?
Căn cứ quy định tại Khoản 3 Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định:
“Điều 11: Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.”
Như vậy, theo thông tin bạn cung cấp thì bạn có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến tỉnh đến bệnh viện tai, mũi, họng Thành phố Hồ Chí Minh nên trong trường hợp này được coi là đúng tuyến.
Vá màng nhĩ có được hưởng BHYT không
Căn cứ tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 được sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về phạm vi được hưởng BHYT như sau:
“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”
Như vậy, bạn vá màng nhĩ và được sự chỉ định của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền thì bạn sẽ được hưởng tiền BHYT. Các chi phí về thuốc và dịch vụ khám chữa bệnh được quy định tại Thông tư 38/2019/TT-BYT và Thông tư 20/2022/TT-BYT.
Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Mức hưởng BHYT khi vá màng nhĩ
Do đó, khi đi đúng tuyến thì căn cứ theo Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:
” Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Trong trường hợp này, do bạn không nói rõ bạn tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng nào nên khi bạn đi khám, chữa bệnh đúng tuyến thì bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế theo mức quyền lợi cao nhất, tùy theo đối tượng bạn tham gia bảo hiểm y tế, cụ thể:
+ Bạn sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nếu bạn thuộc đối tượng tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 ( ví dụ như: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, Người thuộc hộ gia đình nghèo…)
+ Bạn sẽ được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nếu bạn thuộc đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 ( ví dụ: người thuộc hộ gia đình nghèo, người thuộc hộ gia đình cận nghèo…)
+ Bạn sẽ được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nếu bạn thuộc các đối tượng còn lại của Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung ( ví dụ như: học sinh, sinh viên, Hộ gia đình…)
Theo Thông tư 13/2019/TT-BYT thì chỉ có vá nhĩ đơn thuần hoặc trích màng nhĩ mới nằm trong danh mục các dịch vụ kỹ thuật được bảo hiểm y tế chi trả.
Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:
- Chi phí vận chuyển người bệnh lên tuyến trên có được bảo hiểm y tế chi trả?
- Chuyển tuyến theo yêu cầu của gia đình và mức quyền lợi về BHYT
Trên đây là quy định của pháp luật về: Phẫu thuật vá màng nhĩ có được hưởng bảo hiểm y tế không. Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
