Mức hưởng bảo hiểm y tế của trẻ em dưới 6 tuổi khi phải mổ não?

Mức hưởng bảo hiểm y tế của trẻ em dưới 6 tuổi khi phải mổ não.

Mức hưởng bảo hiểm y tế của trẻ em dưới 6 tuổi khi phải mổ não. Em mới sinh cháu trai là đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi – nay được 9 tháng tuổi, lúc mới sinh cháu bị dị tật dính khớp dọc giữa (kết quả khám của bệnh viện nhi đồng 2) nhưng do cháu đăng ký khám chữa bệnh ở Bình Dương mà bệnh của cháu bệnh viện ở Bình Dương không điều trị được nên họ đã chuyển tuyến lên Nhi Đồng 2. Vậy khi cháu mổ ở bệnh viện Nhi Đồng 2 thì cháu có được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh (mổ não do dính khớp dọc giữa) hay không?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Câu hỏi của bạn về: Mức hưởng bảo hiểm y tế của trẻ em dưới 6 tuổi khi phải mổ não, Tổng đài tư vấn xin được tư vấn như sau:

Căn cứ quy định tại Khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

e) Trẻ em dưới 6 tuổi,”

Theo thông tin bạn cung cấp thì con bạn 9 tháng tuổi nên sẽ tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi. Trường hợp con bạn đã khám đúng tuyến tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 (có giấy chuyển tuyến) thì mức hưởng là 100% trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.

Do đó, về mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định:

“Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm”.

Như vậy, theo quy định trên thì trẻ em dưới 6 tuổi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả.

Bên cạnh đó, căn cứ Khoản 3 Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định:

“Điều 11: Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.”

Theo thông tin bạn cung cấp thì con bạn được chuyển tuyến từ bệnh viện ở Bình Dương lên Nhi Đồng 2 nên trường hợp này được coi là đúng tuyến. Do đó, khi lên bệnh viện Nhi Đồng 2 thì con bạn sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Tuy nhiên, hiện nay con bạn cần mổ não do dính khớp dọc giữa nhưng không nói cụ thể dịch vụ sử dụng là gì nên cần biết chính xác tên dịch vụ chúng tôi mới có thể tư vấn cụ thể. Vì vậy, trong trường hợp này, chúng tôi chỉ có thể tư vấn cho bạn theo 2 hướng sau:

+) Nếu mổ não do dính khớp dọc giữa nằm trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế thì con bạn được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.

+) Nếu mổ não do dính khớp dọc giữa không nằm trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế thì con bạn không được bảo hiểm y tế chi trả.

Bên cạnh đó, khi bạn biết chính xác dịch vụ cần sử dụng cho con thì bạn có thể tự tra cứu tại Thông tư 13/2019/TT-BYT để xác định cháu có được hưởng bảo hiểm y tế khi mổ não hay không.

Ngoài ra vấn đề trẻ em dưới 6 tuổi khi phải mổ não, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Trẻ dưới 6 tuổi bị mất thẻ BHYT có được trả chi phí khám chữa bệnh?

Mức hưởng bảo hiểm y tế của trẻ dưới 6 tuổi khi khám bệnh không đúng tuyến

Trên đây là quy định của pháp luật về: Mức hưởng bảo hiểm y tế của trẻ em dưới 6 tuổi khi phải mổ não. Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: